chaniaclinic - Κεντρική Κλινική Τσεπέτη

Εισαγωγή

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι πλέον ένας όρος ευρέως διαδεδομένος στο πλατύ κοινό, σαν μία έκτακτη, δυνητικά εξαιρετικά επικίνδυνη παθολογική κατάσταση εντός της κοιλιάς, η οποία απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση, συνήθως μέσω ενός έκτακτου χειρουργείου.

Πώς γίνεται όμως η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας; Πρέπει να γίνει άμεσα χειρουργείο ή όχι; Είναι αλήθεια ότι, όσον αφορά στην συνολική αντιμετώπιση του ασθενούς με οξύ κοιλιακό πόνο, σημαντικές διαφοροποιήσεις καταγράφονται ακόμα και σήμερα, ανάλογα με την εκπαίδευση και ιδιοσυγκρασία του θεράποντα ιατρού.

Κλινική διάγνωση

Και αυτό κυρίως γιατί η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι κατά βάση μία κλινική διάγνωση, μιάς και δεν υπάρχει κάποια ειδική εξέταση, που να μπορεί από μόνη της να αποδείξει ή να αποκλείσει με απόλυτη βεβαιότητα την οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Ο ιατρός οφείλει να αξιολογήσει ένα σύνολο στοιχείων, όπως ιστορικό, κλινικά ευρήματα, εργαστηριακές ή και απεικονιστικές εξετάσεις, ώστε να διαγνώσει ή να αποκλείσει έγκυρα και έγκαιρα την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η σωστή διάγνωση αποτελεί πάντοτε απαραίτητη προϋπόθεση για την σωστή θεραπεία και στην συγκεκριμένη περίπτωση θα κρίνει τελικώς αν ένας ασθενής θα πρέπει να χειρουργηθεί άμεσα ή να αντιμετωπιστεί συντηρητικά, αποφεύγοντας μία περιττή χειρουργική επέμβαση.

Τι είναι η σκωληκοειδής απόφυση;

Ανατομία - Θέση

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι ένα όργανο κυλινδρικού σχήματος με εσωτερικό αυλό, μήκους από 4 ως και 15 εκ. και διαμέτρου από 0,5 εώς 1,5 εκ., το οποίο εκφύεται από το τυφλό, το πρώτο τμήμα του παχέος εντέρου, αμέσως μετά την συμβολή του με το λεπτό έντερο στην κάτω - δεξιά μεριά της περιτοναϊκής κοιλότητας. Τα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία της σκωληκοειδους απόφυσης φτάνουν σε αυτή μέσω του μεσεντεριδίου.

Η ακριβής θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης παρουσιάζει πάντως σημαντικές διαφορoποιήσεις από άτομο σε άτομο (π.χ. τυπική, παρακολική, οπισθοτυφλική θέση), εξαιτίας ανατομικών διακυμάνσεων αλλά και καταστάσεων με μετατόπιση των ενδοκοιλιακών οργάνων, όπως η εγκυμοσύνη.

Ρόλος - Λειτουργία

Λειτουργικά η σκωληκοειδής απόφυση δεν θεωρείται τμήμα του πεπτικού συστήματος, με την έννοια της διάσπασης και της απορρόφησης της τροφής, αλλά περιέχει λεμφοζιδιακό ιστό και αποτελεί κατά κύριο λόγο ενεργό μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος, του αμυντικού συστήματος του οργανισμού. Επίσης, φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην μικροβιακή ισορροπία του εντέρου. Η αφαίρεσή της πάντως σε περίπτωση φλεγμονής είναι δυνατή χωρίς πρακτικές συνέπειες για την μετέπειτα υγεία του ατόμου.

Τι είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα;

Ως οξεία σκωληκοειδίτιδα περιγράφεται η ενεργή φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η φλεγμονή αυτή συνδυάζεται συνήθως με βακτηριδιακή μόλυνση, διάταση των αιμοφόρων αγγείων, υπεραιμία με τοπικό οίδημα της απόφυσης, του μεσεντεριδίου και λοιπών περιβαλλόντων ιστών, συχνά με τελική διαπύηση και διάτρηση του οργάνου, εάν δεν έχει ήδη προηγηθεί χειρουργική θεραπεία.

Αιτιολογία

Σαν βασικό αίτιο της οξείας σκωληκοειδίτιδας παρουσιάζεται στην βιβλιογραφία συνήθως η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης από στερεά στοιχεία προερχόμενα από τον αυλό του εντέρου, με αποτέλεσμα την διαταραχή της φυσιολογικής απόδοσης των εκκρίσεών της, κάτι το οποίο οδηγεί σε φλεγμονώδη αντίδραση και μικροβιακή μόλυνση. Αν πάντως η απόφραξη του αυλού είναι τελικά αιτία ή αποτέλεσμα της φλεγμονής δεν έχει ξεκαθαριστεί με ακρίβεια για κάθε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Συχνότητα

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί στις αναπτυγμένες χώρες την συχνότερη αιτία οξείας κοιλίας και εμφανίζεται με μία ετήσια συχνότητα περίπου 100 περιστατικών ανά 100.000 πληθυσμού. Η πιθανότητα εμφάνισης σκωληκοειδίτιδας κατά την διάρκεια της ζωής ενός ατόμου (life time risk) είναι περίπου 7 - 9%.

Γιατί είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα επικίνδυνη;

Σαν οξεία φλεγμονή εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε μία δυνητικά πολύ επικίνδυνη κατάσταση και να απειλήσει ακόμα και την ζωή του ασθενούς. Δεν είναι τυχαίο το ότι η θνησιμότητα εξαιτίας της οξείας σκωληκοειδίτιδας είχε αποκτήσει πολύ μεγάλες διαστάσεις πριν την ανάπτυξη της χειρουργικής επιστήμης.

Γενικευμένη περιτονίτιδα

Η διαπύηση και η διάτρυση της σκωληκοειδούς απόφυσης σε περιπτωσεις προχωρημένης φλεγμονής οδηγεί σε ελεύθερη διασπορά των μικροοργανισμών αλλά πιθανώς και του περιεχομένου του εντέρου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η κατάσταση αυτή οδηγεί ταχύτατα σε γενικευμένη περιτονίτιδα, μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση του περιτόναιου, του εσωτερικού περιβλήματος της κοιλιάς. Η γενικευμένη αυτή αντίδραση μπορεί να οδηγησει πολύ γρήγορα σε πλήρη κατάρρευση των βασικών συστημάτων και οργάνων του οργανισμού.

Άλλες επιπλοκές

• περιτυφλικό απόστημα
• απόστημα του δουγλάσιου χώρου
• παραλυτικός ειλεός

Τυπικά συμπτώματα της οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η μικροβιακή μόλυνση της σκωληκοειδούς απόφυσης ενεργοποιεί καταρχάς, όπως οι περισσότερες μικροβιακές φλεγμονές, το σύστημα άμυνας του οργανισμού με στόχο τον περιορισμό και την καταπολέμηση της μόλυνσης.

κατάπωση, ναυτία, κοιλιακός πόνος

Αυτό εκφράζεται στην σκωληκοειδίτιδα συνήθως με συμπτώματα όπως ανορεξία, κατάπωση, ναυτία, τάση για εμετό και κοιλιακός πόνος. Τα συμπτώματα αυτά, και ιδιαίτερα ο κοιλιακός πόνος, γίνονται εντονότερα με την πάροδο λίγων ωρών έως ημερών.

αλλαγή σημείων πόνου

Σε πολλές περιπτώσεις άρχουσας σκωληκοειδίτιδας ο ασθενής παραπονιέται για δυσφορία και πόνο στο επιγάστριο (στο επάνω μέρος της κοιλιάς), ο οποίος στη συνέχεια αλλάζει θέση και εντοπίζεται γύρω από τον ομφαλό και στο δεξί κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς.

πυρετός - διαφορά θερμοκρασίας

Καθώς η νόσος εξελίσσεται και η φλεγμονώδης αντίδραση του οργανισμού γενικεύεται, παρατηρείται αύξηση της θερμοκρασίας του σώμστος, ρίγος και πυρετός. Πολυ συχνά παρουσιάζεται διαφορά θερμοκρασίας σε διαδοχικές μετρήσεις θερμοκρασίας στην μασχάλη και στο ορθό.

περιτοναϊκός ερεθισμός

Τα κοιλιακά τοιχώματα είναι τεταμένα και η ψιλάφισή τους επώδυνη, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει περιτοναϊκός ερεθισμός, εξαιτίας τοπικής περιορισμένης φλεγμονής του περιτόναιου γύρω από την φλεγμένη σκωληκοειδή απόφυση.

Ο ασθενής νιώθεί ήδη πολύ άρρωστος και τείνει να μένει ξαπλωμένος στο κρεβάτι και να αποφεύγει τις περιττές κινήσεις, ιδιαίτερα τις απότομες αλλαγές θέσης και τα τραντάγματα. Το αργότερο σε αυτή την κατάσταση ο ασθενής οφείλει να αναζητήσει άμεση ιατρική βοήθεια.

Διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας

Όπως προαναφέρθηκε, η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι μία κλινική διάγνωση καθώς ο ιατρός πρέπει να αξιολογήσει ένα ευρύ σύνολο στοιχείων και όχι μία μόνο εξειδικευμένη εξέταση για να αποφανθεί με σχετική ασφάλεια.

Αξιολόγηση του ιστορικού και των συμπτωμάτων του ασθενούς

Η αναλυτική καταγραφή του ιστορικού και των συμπτωμάτων του ασθενούς, όπως αναφέρονται παραπάνω, είναι απολύτως απαραίτητα για την έγκυρη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Πρέπει να ληφθεί υπόψη πάντως το γεγονός, ότι καθώς η σκωληκοειδίτιδα εξελίσσεται η κλινική εικόνα μεταβάλλεται αναλόγως. Συνεπώς η έλλειψη τυπικών συμπτωμάτων δεν πρέπει να οδηγεί βεβιασμένα στο συμπέρασμα, ότι δεν πρόκειται για σκωληκοειδίτιδα. Και αντιστρόφως.

Λεπτομερής κλινική εξέταση του ασθενούς

Η αντικειμενική καταγραφή της κλινικής εικόνας του ασθενούς, μέσω προσεκτικής κλινικής εξέτασης από εξειδικευμένο ιατρό - χειρουργό, αποτελεί τον βασικότερο παράγοντα για την διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Επιγραμματικά, η κλινική εξέταση περιλαμβάνει:

• μέτρηση της θερμοκρασίας σώματος και της συχνότητας αναπνοής
• μέτρηση του σφυγμού, της αρτηριακής πίεσης και του κορεσμού οξυγόνου του αίματος
• ψιλάφιση της κοιλιακής χώρας, εντοπισμός των σημείων πόνου, έλεγχος της τάσης των κοιλιακών τοιχωμάτων και πιθανής εικόνας περιτοναϊκού ερεθισμού
• έλεγχος του τύπου, της έντασης και της συχνότητας των εντερικών ήχων
• δακτυλική εξέταση ορθού
• έλεγχος διούρησης και αφόδευσης

Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος - ούρων

Η εξέταση διαφόρων παραμέτρων στο αίμα και τα ούρα τους ασθενούς βοηθάει πολύ στην συνολική αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης αλλά και στην διαφορική διάγνωση. Σε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας εντοπίζεται χαρακτηριστικά αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών και της CRP.

Φυσικά η αύξηση των παραγόντων αυτών εντοπίζεται και σε πληθώρα άλλων παθολογικών καταστάσεων. Επίσης οι φυσιολογικές τιμές τους δεν αποκλείουν με ασφάλεια την σκωληκοειδίτιδα. Κάτι ανάλογο ισχύει και για την εξέταση ούρων: συνήθως δεν παρουσιάζει παθολογικά ευρήματα στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, όχι όμως πάντα. Σε περιπτωση π.χ. που η θέση της φλεγμένης σκωληκοειδούς απόφυσης είναι τέτοια, ώστε να ερεθίζει ταυτόχρονα και την ουροδόχο κύστη ή τον ουρητήρα, η εξέταση ούρων μπορεί να υποδηλώνει ουρολοίμωξη (πυοσφαίρια, ερυθρά αιμοσφαίρια).

Υπερηχογράφημα κοιλίας

Το υπερηχογράφημα κοιλίας έχει πλέον καθιερωθεί σαν εξέταση πρωτης επιλογής, σε παθολογικές καταστάσεις της κοιλιακής χώρας. Σε περίπτωση έντονης φλεγμονής σε σκωληκοειδίτιδα, η εξέταση μπορεί να οδηγήσει στον εντοπισμό της διογκωμένης σκωληκοειδούς απόφυσης και να επιβεβαιώσει την διάγνωση. Μέσω του υπερηχογραφήματος μπορούν όμως να εντοπιστούν αντ' αυτού άλλες παθολογικές καταστάσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα, με αποτέλεσμα την ακριβέστερη διαφορική διάγνωση.

Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις

Διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις - πλην του υπερηχογραφήματος - μπορούν να διεξαχθούν κατά την διαγνωστική διαδικασία σε υποψία σκωληκοειδίτιδας: ακτινογραφία κοιλίας, ακτινογραφία θώρακος ή ακόμα και αξονική τομογραφία κοιλίας. Παρόλα αυτά, οι εξετάσεις αυτές συνήθως δεν είναι απαράιτητες για την ασφαλή διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ιδιαίτερα σε νέους ανθρώπους.

Συνεργασία διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων, όταν κριθεί απαραίτητο

Η συμβολή ιατρών και άλλων ιατρικών ειδικοτήτων, εκτός της χειρουργικής, μπορεί να κριθεί απαραίτητη ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με ασαφή κλινική εικόνα. Στις γυναίκες συνιστάται πάντοτε η γυναικολογική συνεκτίμηση, ενω σε ανάλογη συμπτωματολογία μπορεί να κληθεί ουρολόγος κλπ.

Αν και υποκειμενική, η διάγνωση πρέπει να είναι έγκυρη

Η έγκυρη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν είναι πάντοτε εύκολη, καθώς απαιτεί την συνολική αξιολόγηση πληθώρας στοιχείων από τον θεράποντα χειρουργό και μάλιστα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Η αξιολόγηση συτή έχει πάντοτε και υποκειμενικό χαρακτήρα, καθώς βασίζεται στην εκπαιδευση, στην ιδιοσυγκρασία και κυρίως στην συνολική εμπειρία του εκάστοτε χειρουργού.

Παρόλα αυτά η διάγνωση πρέπει να είναι έγκυρη, καθώς αυτή τελικώς καθορίζει την περαιτέρω θεραπεία: επείγουσα χειρουργική επέμβαση ή συντηρητική θεραπεία. Ο έμπειρος, εξειδικευμένος χειρουργός γνωρίζει πότε πρέπει να μπεί σε ένα έκτακτο χειρουργείο σκωληκοειδεκτομής και πότε είναι προτιμότερο να περιμένει παρακολουθώντας προσεκτικά τον ασθενή.

Θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η διεθνής πρακτική σε περίπτωση διάγνωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η χειρουργική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης, μιάς και έχουν διεξαχθεί πολύ λίγες κλινικές μελέτες για την αξία της συντηρητικής, αντιβιοτικής αγωγής τουλάχιστον σε περιπτώσεις άρχουσας σκωληκοειδίτιδας. Η σκωληκοειδεκτομή αποτελεί λοιπόν την θεραπεία επιλογής σε περίπτωση διάγνωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας, με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.

Η σκωληκοειδεκτομή διεξάγεται με τις παρακάτω χειρουργικές μεθόδους:

• την λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή
• την ανοικτή σκωληκοειδεκτομή

Σκωληκοειδεκτομή μόνο σε οξεία σκωληκοειδίτιδα

Πριν από κάποια χρόνια η ένδειξη για αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης δίνονταν εξαιρετικά εύκολα, με αποτέλεσμα να διεξάγονται μαζικά σκωληκοειδεκτομές, ακόμα και προληπτικά.

Η πρακτική αυτή βασιζόταν στην αναθεωρημένη πλεόν αντίληψη ότι η σκωληκοειδής απόφυση είναι ουσιαστικά ένα άχρηστο εντερικό υπόλλειμμα, χωρίς ιδιαίτερο ρόλο. Η αντίληψη αυτή έχει αποδειχθεί λανθασμένη, αφού η σκωληκοειδής απόφυση έχει σημαντικό ρόλο στην άμυνα του οργανισμού και την μικροβιακή ισορροπία του εντέρου.

Σήμερα η ένδειξη για σκωληκοειδεκτομή δίνεται μόνο σε περιπτώσεις έγκυρης διάγνωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας και σε καμία περίπτωση προληπτικά.

Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή

Η χειρουργική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης (σκωληκοειδεκτομή) διενεργείται τα τελευταία χρόνια μέσω λαπαροσκόπησης (λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή).

Κατά την λαπαροσκόπηση η εισαγωγή των απαραίτητων χειρουργικών εργαλείων για την αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης γίνεται μέσω πολύ μικρών τομών στο δέρμα, μήκους λίγων χιλιοστών. Μέσω κατάλληλων συστημάτων, αέριο CO2 εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα, έτσι ώστε να δημιουργηθεί ο απαραίτητος χώρος για την διενέργεια της επέμβασης.

Με την βοήθεια ενός ειδικού συστήματος κάμερας - οπτικής ίνας (λαπαροσκόπιο), το εσωτερικό της κοιλιάς και της πυέλου μεγενθύνεται και προβάλλεται έγχρωμα σε μια οθόνη στην αίθουσα του χειρουργείου.

Η χειρουργική επέμβαση μπορεί με αυτόν τον τρόπο να καταγραφεί και να αποθηκευτεί σε ψηφιακή μορφή. Στο παρακείμενο βίντεο μπορείτε να παρακολουθήσετε μία επέμβαση αφαίρεσης σκωληκοειδούς απόφυσης, όπως ακριβώς την βλέπει και ο χειρουργός.

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής

Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομη έχει καθιερωθεί σήμερα σαν πρώτη επιλογή έναντι της ανοικτής χειρουργικής μεθόδου, διότι έχει σαφή πλεονεκτήματα για τον ασθενή:

• πληρέστερος έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας για πιθανές συνυπάρχουσες παθήσεις
• δυνατότητα εκτενούς ενδοκοιλιακής πλύσης σε περίπτωση διάτρησης της σκωληκοειδούς απόφυσης με ελεύθερο υγρό ή απόστημα
• πολύ μικρότερο χειρουργικό τραύμα και συνεπώς μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών, που σχετίζονται με αυτό (διαπύηση, χρόνιος πόνος, μετεγχειρητικές συμφύσεις κλπ.)
• σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και πιο γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς
• ταχύτερη ανάρρωση και έξοδος από την κλινική
• ταχεία επάνοδος στις φυσιολογικές δραστηριότητες και στην εργασία
• καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα λόγω μικρότερων τομών

Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή μονήρους οπής - single port appendectomy

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται και η λαπαροσκοπική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης μέσω μόνο μίας τομής (single port appendectomy), σε αντίθεση με την βασική λαπαροσκοπική μέθοδο στην οποία είναι αναγκαίες 3 μικρές τομές στο δέρμα του ασθενούς.

Κατά την λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή μίας οπής χρησιμοποιούνται ειδικά σχεδιασμένα λαπαροσκοπικά εργαλεία, τα οποία εισάγονται μέσω μίας μικρής οπής στην περιοχή του ομφαλού.

Περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να βρείτε και στο άρθρο λαπαροσκόπηση μίας τομής (single-port laparoscopy).

Ανοικτή σκωληκοειδεκτομή

Η κλασική ανοικτή μέθοδος σκωληκοειδεκτομής εφαρμόζεται ακόμα σαν πρώτη επιλογή, κυρίως σε πολύ μικρές ηλικίες αλλά και σε περιπτώσεις όπου δεν ενδείκνυται εκ των προτέρων η λαπαροκόπηση (π.χ. σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή επικείμενη αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς).

Παραμένει πάντως σαν δεύτερη επιλογή, ιδιαίτερα σε καταστάσεις, όπου η απαραίτητη αναγνώριση των ανατομικών δομών μέσω λαπαροσκόπησης δεν είναι τεχνικά δυνατή, π.χ. μετά από πολλαπλές φλεγμονές με δημιουργία εκτεταμένων συμφύσεων.

Μεθόδοι αναισθησίας κατά την σκωληκοειδεκτομή

Η μέθοδος αναισθησίας που εφαρμόζεται για την διεξαγωγή μίας σκωληκοειδεκτομής είναι η γενική αναισθησία. ανεξάρτητα αν η επέμβαση διεξαχθεί λαπαροσκοπικά ή ανοικτά.