chaniaclinic - Κεντρική Κλινική Τσεπέτη

Ένα τυπικό περιστατικό συμπτωματικής χολοκυστολιθίασης;

Το βράδυ της Παρασκευής 12.06.2015 παραπέμπεται στην κλινική μας ένα νεαρό κορίτσι 15 ετών με έντονο επιγαστρικό άλγος και ναυτία χωρίς έμετο. Η νεαρή ασθενής μας ανέφερε, ότι υπέφερε τακτικά από παρόμοια συμπτώματα ήδη για μεγάλο χρονικό διάστημα, τουλάχιστον ενός έτους, αν και η ένταση των ενοχλήσεων παρουσίασε σαφή επιδείνωση τις τελευταίες ημέρες. Αναφέρθηκε επίσης επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό, όσον αφορά σε χολοκυστολιθίαση αλλά και σε παγκρεατίτιδες (πατέρας).

Την ίδια ημέρα είχε προηγηθεί, εκτός κλινικής, εξέταση από συνάδελφο Παθολόγο καθώς και εργαστηριακός και υπερηχογραφικός έλεγχος σε εξωτερικά εργαστήρια.

Στο υπερηχογράφημα άνω κοιλίας (μεσημέρι 12.06.15) αναφέρεται εικόνα χολοκυστολιθίασης / sludge χωρίς διάταση των χοληφόρων αγγείων, χωρίς μορφολογικές αλλοιώσεις στο πάγκρεας και χωρίς άλλα συναφή παθολογικά ευρήματα.

Από τον εργαστηριακό έλεγχο (μεσημέρι 12.06.15) προκύπτει οριακή αύξηση της ολικής χολερυθρίνης και της γGT σαν μόνα παθολογικά εύρηματα. Οι λοιπές παραμέτροι συμπεριλαμβανομένων αμυλάσης, τρανσαμινάσων, ηλεκτρολυτών και γενικής αίματος εντός φυσιολογικών ορίων.

Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, η συνάδελφος Παθολόγος παρέπεμψε τη νεαρή για περαιτέρω έλεγχο και θεραπεία στο Χειρουργικό Τμήμα της κλινικής μας. Η αρχική διάγνωση εργασίας είναι συμπτωματική χολοκυστολιθίαση με πιθανή συναφή γαστρίτιδα. Ο εκ νέου εργαστηριακός και υπερηχογραφικός έλεγχος εντός της κλινικής κατά την εισαγωγή της ασθενούς επιβεβαιώνει καταρχάς τα ευρήματα των εξωτερικών εργαστηρίων.

Ραγδαία επιδείνωση της κλινικής εικόνας

Λίγες ώρες μετά την εισαγωγή (πρώτες πρωινές ώρες του Σαββάτου) και παρά την ενδοφλέβια αναλγητική, αντιεμετική, σπασμολυτική αγωγή και την χορήγηση ομεπραζόλης, διαπιστώσαμε σαφή επιδείνωση της κλινικής εικόνας της ασθενούς, με εντονότατο κοιλιακό άλγος, μειωμένους εντερικούς ήχους και περιτοναϊκό ερεθισμό στο επιγάστριο.

Η ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερή: αρτηριακή πίεση 124/78, σφυγμοί 98/λεπτό (με φλεβοκομβικό ρυθμό στο καρδιογράφημα), θερμοκρασία 37.7, 18 αναπνοές/λεπτό, sPO2 96%. Κατά την ακρόαση των πνευμόνων διαπιστώθηκε μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στις βάσεις αμφοτερόπλευρα, ως πιθανής πλευριτικής συλλογής.

Στο νέο υπερηχογράφημα κοιλίας δεν διαπιστώσαμε ελεύθερο υγρό ενδοπεριτοναικά, ενώ επιβεβαιώσαμε μικρή υπεζωκοτική συλλογή αριστερά > δεξιά. Εντοπίστηκε ύδρωπας της χοληδόχου κύστης υπό χολοκυστολιθίαση με διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος 0.9 εκ) και άρχουσα διάταση και των ενδοηπατικών χοληφόρων αγγείων. Επίσης ελέγχονται υπερηχογραφικά στοιχεία οιδηματώδους αντίδρασης του παρεγχύματος του παγρέατος με διάταση του παγκρεατικού πόρου.

Από το νέο εργαστηριακό έλεγχο προκύπτει συνοπτικά: Λευκά 16.600, CRP 154 (<5), Αμυλάση 1785, Χολερυθρίνη ολική 4.75, Χολερυθρίνη άμεση 3.6, γGT 549, SGOT 364, SGPT 265, Κρεατινίνη 1.2, INR 1.3

Τα ξημερώματα του Σαββάτου η θερμοκρασία της ασθενούς ήταν 38.8, ενώ η ταχύπνοια ανέρχονταν στις 22 αναπνοές/λεπτό. Τα παραπάνω ευρήματα σε συνδυασμό με την ταχύτητα επιδείνωσης της κλινικής εικόνας της ασθενούς μας οδήγησαν στην παρακάτω διάγνωση:

Oξεία παγκρεατίτιδα με αποφρακτικό ίκτερο λόγω λιθίασης του κοινού χοληδόχου πόρου και ταχύτατη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση (SIRS)

ERCP ή χειρουργική παρέμβαση;

Αφού εξασφαλίστηκε τάχιστα η εντατική θεραπεία - monitoring της ασθενούς, κρίθηκε αναγκαία η άμεση αποφόρτιση του κοινού χοληδόχου πόρου σαν αίτιο της οξείας παγκρεατίτιδας και κατ' επέκταση της SIRS, πριν μάλιστα η τελευταία εξελιχθεί πλήρως, κάτι που θα έθετε προφανώς τη ζωή του νεαρού κοριτσιού σε άμεσο κίδυνο.

Η διεξαγωγή επείγουσας ERCP δεν ήταν εφικτή σε κανένα νοσοκομειακό ίδρυμα στην ευρύτερη περιοχή, ούτε ήμασταν σε θέση να διασφαλίσουμε την διεξαγωγή της σε εύλογο χρονικό διάστημα, εντός δηλαδή λίγων ωρών, σε άλλο νοσοκομείο 150 χλμ. μακριά. Εξάλλου η μεταφορά της ασθενούς σε τέτοια απόσταση κρίθηκε εξαιρετικά ριψοκίνδυνη υπό την τρέχουσα κλινική εικόνα.

Έχοντας αυτά σαν δεδομένα, αποφασίσαμε την διεξαγωγή επείγουσας λαπαροσκοπικής παρέμβασης με στόχο την διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου και την αποκατάσταση της απόφραξης καθώς και την ταυτόχρονη χολοκυστεκτομή. Τόσο η ασθενής όσο και οι γονείς της ενημερώθηκαν αναλυτικά για την προβλεπόμενη διαδικασία, τις πιθανές επιπλοκές καθώς και την πιθανότητα διεξαγωγής ανοικτής χειρουργικής επέμβασης.

Επείγουσα λαπαροσκοπική αντιμετώπιση

Η ασθενής μεταφέρθηκε στο χειρουργείο τις πρωινές ώρες του Σαββάτου, εντός 12 ωρών μετά την εισαγωγή της στην κλινική και ουσιαστικά αμέσως μετά την εκδήλωση των πρώτων συμπτωμάτων της παγκρεατίτιδας και της ραγδαίας συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Η επέμβαση διενεργήθηκε υπό γενική αναισθησία.

Ευρήματα κατά την επέμβαση

Σύνδρομο Mirizzi

Ένα από τα πρώτα ευρήματα, μετά τον πλήρη έλεγχο της περιτοναϊκής κοιλότητας και την αποκάλυψη της χοληδόχου κύστης, ήταν το σύνδρομο Mirizzi, μία σχετικά σπάνια επιπολοκή της χολοκυστολιθίασης, κατά την οποία λίθος ή λίθοι της χοληδόχου κύστης προκαλούν εξωτερική μηχανική πίεση στον κοινό χοληδόχο πόρο με αποτέλεσμα την πιθανή απόφραξή του.

Όπως φαίνεται στην παραπάνω εικόνα, το κατώτερο τμήμα της χοληδόχου κύστης (αυχένας, θύλακας του Hartmann) βρίσκεται πλήρως επικολλημένο με τον κοινό χοληδόχο και τα λοιπά ανατομικά στοιχεία, δυσχεραίνοντας την αποκάλυψη και την αναγνώριση των στοιχείων του τριγώνου του Calot.

Συρίγγιο μεταξύ χοληδόχου κύστης και κοινού χοληδόχου πόρου με χοληδοχολιθίαση και απόφραξη

Συνεχίζοντας την προσεκτική αποκάλυψη των στοιχείων και την αποκόλληση του αυχένα της χοληδόχου κύστης από τον κοινό χοληδόχο πόρο, διαπιστώσαμε μία επιπλέον σπάνια επιπλοκή της χολοκυστολιθίασης με σύνδρομο Mirizzi: το χολοκυστο-χοληδοχο συρίγγιο (cholecystocholedochal fistula).

Στη συγκεκριμένη περίπτωση, πολλαπλοί χολόλιθοι είχαν διαβρώσει το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και είχαν εισχωρήσει στον κοινό χοληδόχο πόρο, δημιουργώντας ανάλογη βλάβη στο τοίχωμα του πόρου. Η κατάσταση αυτή είχε οδηγήσει σε χοληδοχολίθίαση, διάταση και τελικά απόφραξη του κοινού χοληδόχου. Αυτό οδήγησε με τη σειρά του προφανώς σε απόφραξη και του παγκρεατικού πόρου, με αποτέλεσμα την οξεία παγκρεατίτιδα με SIRS.

Στην παραπάνω εικόνα διακρίνεται η βλάβη του τοιχώματος του κοινού χοληδόχου πόρου μετά την λαπαροσκοπική αφαίρεση του συριγγίου και την πλήρη αποκάλυψη του διατεταμένου πόρου. Είναι προφανές ότι εντός του κοινού χοληδόχου πόρου βρίσκονται χολόλιθοι, οι οποίοι προκαλούν την απόφραξη αυτού αλλά και του παγκρεατικού πόρου.

Από το μέγεθος της βλάβης του τοιχώματος του κοινού χοληδόχου πόρου (<33% της διαμέτρου) συμπεραίνουμε ότι πρόκειται για σύνδρομο Mirizzi τύπου 2 (Type II).

Αποκατάσταση της απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου

Στην φάση αυτή είχαμε εντοπίσει το ακριβές αίτιο της ραγδαίας επιδείνωσης της κλινικής εικόνας της ασθενούς: χοληδοχολιθίαση με απόφραξη λόγω συριγγίου μεταξύ χοληδόχου κύστης και κοινού χοληδόχου πόρου στην βάση συνδρόμου Mirizzi. Επίσης, είχαμε καταφέρει να αφαιρέσουμε το συρίγγιο αποκολλώντας τμήμα της χοληδόχου κύστης από τον χοληδόχο πόρο καθώς και να παρασκευάσουμε τον τελευταίο αποκαλύπτοντας τη βλάβη στο τοίχωμά του.

Το επόμενο βήμα ήταν η αποκατάσταση της απόφραξης του κοινού χοληδόχου αλλά και του παγκρεατικού πόρου, ώστε να αποτραπεί η περαιτέρω εξέλιξη της οξείας παγκρεατίτιδας και της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης της ασθενούς.

Διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου διαμέσου του κυστικού πόρου και όχι διαμέσου του συριγγίου ή νέας χοληδοχοτομής

Αποφασίσαμε να διεξάγουμε την απαραίτητη λαπαροσκοπική διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου διαμέσου τομής στον κυστικό πόρο, αποφεύγοντας την πρόσβαση διαμέσου της βλάβης του τοιχώματός του ή την διενέργεια επιπλέον χοληδοχοτομής. Με τον τρόπο αυτό θεωρούμε ότι ελαχιστοποιούμε την πιθανότητα μετεγχειρητικής στένωσης του κοινού χοληδόχου πόρου.

Για το σκοπό αυτό αποκαλύψαμε, κατά τυπικό τρόπο, τον κυστικό πόρο και τοποθετήσαμε ένα clip τιτανίου κλείνοντας την παροχή από την χοληδόχο κύστη. Στο ύψος της συμβολής του κυστικού με τον χοληδόχο πόρο περάσαμε ένα ράμμα σε αναμονή, με στόχο την ασφαλή απολίνωση ακόμα και σε περίπτωση που, μετά την τομή στον κυστικό και την διερεύνηση του χοληδόχου, η τοποθέτηση clip δεν θα ήταν εφικτή χωρίς πιθανή στένωση του χοληδόχου.

Η εξαγωγή πολλαπλών χολολίθων από τον κοινό χοληδόχο πόρο ήταν πλέον εφικτή διαμέσου της τομής στον κυστικό πόρο, μέσω προσεκτικών μαλάξεων του χοληδόχου με dissector. Στην παραπάνω εικόνα διακρίνεται στιγμιότυπο του χειρισμού αυτού.

Η βλάβη του τοιχώματος του κοινού χοληδόχου πόρου αποκαταστάθηκε στη συνέχεια μέσω προσεκτικής συρραφής με λεπτό απορροφήσιμο ράμμα, με τρόπο τέτοιο ώστε να αποτραπεί πιθανή μετεγχειρητική στένωση του πόρου.

Διεγχειρητική λαπαροσκοπική χολαγγειογραφία

Ακολούθησε η τοποθέτηση καθετήρα χολαγγειογραφίας εντός του χοληδόχου και η πλύση με φυσιολογικό ορό, μετά την χορήγηση στην ασθενή 1mg γλυκαγόνης ενδοφλεβίως για παροδική χάλαση του σφιγκτήρα του oddi. Αμέσως μετά ακολούθησε η διεγχειρητική λαπαροσκοπική χολαγγειογραφία με σκιαγραφικό, η οποία ανέδειξε ελεύθερη ροή μέχρι το δωδεκαδάκτυλο.

Το στάδιο αυτό της επέμβασης ολοκληρώθηκε με απολίνωση του κυστικού πόρου στην συμβολή του με τον χοληδόχο, μέσω του ράμματος που είχε τοποθετηθεί νωρίτερα. Η απολίνωση διασφαλίζεται με clip τιτανίου και ολοκληρώνεται η διατομή του κυστικού πόρου.

Χολοκυστεκτομή

Μετά την αποκατάσταση της απόφραξης προχωρήσαμε στην αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τυπικό τρόπο. Τοποθετήθηκε παροχέτευση 16 Ch μετά εκτεταμένης πλύσης. Συνολική απώλεια αίματος < 200 ml. Το παρασκεύασμα απεστάλλει για ιστολογική εκτίμηση.

Μετεγχειρητική πορεία

Η κλινική εικόνα της ασθενούς παρουσίασε ραγδαία βελτίωση μετεγχειρητικά. Λίγες ώρες μετά την επέμβαση η ασθενής δεν εμφάνιζε πυρετό ενώ παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερή: αρτηριακή πίεση 116/69, σφυγμοί 76/λεπτό, θερμοκρασία 37.2, 12 αναπνοές/λεπτό, sPO2 97% (100% με 2l O2 / min). Το ίδιο απόγευμα σημειώθηκε, κατά τον εργαστηριακό έλεγχο, σημαντική πτώση της αμυλάσης 843 (από 1785), της ολικής χολερυθρίνης 3.5 (από 4.75) και της άμεσης χολερυθρίνης 2.5 (από 3.6). Η ασθενής κινητοποιήθηκε το ίδιο απόγευμα.

Τις επόμενες ημέρες το κοιλιακό άλγος μειώθηκε αισθητά. Η αμυλάση, η χολερυθρίνη, η γGT και οι τρανσαμινάσες επέστρεψαν στις φυσιολογικές τιμές την 4 μετεγχειρητική ημέρα, μετά από συνεχή σταδιακή πτώση. Η παροχέτευση αφαιρέθηκε την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Εν τω μεταξύ είχε αποκατασταθεί πλήρως και η υπεζωκοτική συλλογή.

Μετά από πλήρη κινητοποίηση και σταδιακή εντερική επανασίτιση, η ασθενής έλαβε εξιτήριο την 7η μετεγχειρητική ημέρα υπό σαφώς βελτιωμένη κλινική κατάσταση. Ακολούθησαν τακτικοί επανέλεγχοι στα εξωτερικά ιατρεία.